关于推进我省健康扶贫政策落实的调研监督报告

推进我省健康扶贫政策落实的调研监督报告

按照省委办公厅、省政府办公厅、省政协办公厅联合印发的《湖南省政协2019年度协商与监督工作计划》，省政协将“推进我省健康扶贫政策落实”作为年度重点调研协商监督课题。今年2月，根据省政协党组和主席会议的要求，将调研监督重点放在邵阳市、湘西自治州、娄底市，江华县政协、桑植县政协协同开展自主调研。调研监督由省政协文教卫体和文史委员会、农工党省委共同承办，省、市州、县市区三级政协委员共同参与。3月至5月，调研监督组在李微微主席，戴道晋、张大方、张灼华副主席的带领下，以“四不两直”和小分队的方式，分别深入到邵阳、隆回、新化、涟源、永顺、保靖、吉首等地，实地走访贫困患者，考察县级医院、乡镇卫生院、村卫生室。同时委托省统计局开展实地抽样调查；依托政协云、新湖南、红网等开展“健康扶贫邀您建言”热点话题讨论。现将有关情况和相关建议报告如下：

一、全省各级党委政府认真贯彻中央的决策部署，落实健康扶贫政策态度坚决、措施得力

全省各级党委政府深入学习贯彻习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，制定系列措施，全面落实中央决策部署。

形成了比较完备的健康扶贫政策体系。按照中央要求，省委、省政府统筹省卫健委、扶贫办、民政厅、人社厅等有关部门，研究出台了《湖南省健康扶贫工程实施方案》《湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》，全面部署我省健康扶贫工作。及时下发了《关于印发湖南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》《关于印发湖南省农村贫困人口大病救助工作实施方案的通知》《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的指导意见》等。2018年，又根据健康扶贫实施中的实际情况，制定了相关的专项政策，如《湖南省健康扶贫“一站式”结算信息化建设工作方案》《关于支持深度贫困地区健康扶贫实施方案》等。

建立了有效的健康扶贫政策落实工作机制。省委、省政府多次召开会议，专题研究健康扶贫政策的执行，并通过高位推动、联点督查、考核评比，确保贯彻落实各项政策文件精神。省委书记杜家毫五次主持召开贫困县县委书记座谈会，强化县委是脱贫攻坚的“一线指挥部”，压实县委书记的“一线总指挥”责任。省长许达哲多次主持召开健康扶贫专题会议、省医改领导小组会议，对健康扶贫工作进行了全面部署。我省专门成立49个脱贫攻坚联点督查组，由省级领导负责，省直单位牵头，对所有贫困县区每季度督查一次，实现了贫困县常态化联点督查全覆盖。有关部门及时制定全省健康扶贫考核办法，形成了省对市州、市州对县区、县区对乡镇考核排位的督促机制。

市州、县市区切实履行健康扶贫政策落实职责。市级、县级层面将健康扶贫作为脱贫攻坚的重点工作，采取了一系列专门措施，全力保障健康扶贫精准到人、精准到病；大力推行“一站式”结算，规范结算流程，全面落实县域内住院治疗先诊疗后付费工作；强力整治医疗卫生系统不正之风，打击套保骗保行为，防止过度医疗，防范医保支付风险，规范药品集中采购，降低医疗费用支出。邵阳市完善了10家县级医院、10家乡镇卫生院的建设，加强了对乡镇卫生院CT、生化检测等设备的配备，新建和改扩建3000多个村卫生室。永州市完成38所乡镇卫生院、7所社区卫生服务中心和996所村卫生室的标准化建设。湘西自治州近两年投入6877万元为基层卫生机构和村卫生室配置医疗设备。

二、健康扶贫政策全面落实落地，贫困群众切实享受到政策红利

全省各级各部门依据健康扶贫考核指标，认真落实“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”工作，大力减轻贫困群众医疗负担。

“大病集中救治一批”全面推开。作为健康扶贫的重点，大病救治工作受到高度重视。省卫健委对全省县级医院进行了摸排，除特殊情况外，县级主要的二级公立综合医院全部纳入定点医院范围。全省县市区已针对27种大病，专门优化了就医保障途径、细化了诊疗措施，制定了个性化诊疗方案，让贫困患者在县域内得到集中救治。全省各县级医院，积极简化诊疗流程，缩短候诊时间，为贫困大病患者开辟就医绿色通道。目前，贫困人口县域内就诊率已由2018年初的84.69%提升到了目前的92.55%。

“慢病签约服务管理一批”稳步推进。有的县市区针对重病大病贫困患者、残疾贫困人群，出台专门的签约服务方案，做到“县治、乡管、村访”三级跟踪服务、规范管理，群众对乡镇卫生院信任度和满意度明显提升。从调研情况看，各地对家庭医生签约服务日益重视，服务质量不断提升。娄底市专门开展 “全科医生驻村全覆盖行动”，推动全科医生下沉到村，计划2020年实现全市1842个建制村全部有全科医生或助理全科医生驻村。邵阳市向贫困人口发放看病就诊指导表，让患者明白去哪看病、看什么病。

“重病兜底保障一批”全面落实。积极实施基本医疗、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等减免政策。省统计局抽样21个县、42个乡镇的调查数据显示，贫困患者住院费用实际报销比例平均为87.67%，大病保险补偿起付线降低50%，贫困人口报销比例提高5%。对住院剩余自付医疗费用支付有困难的，还给予再次减免，个别极度困难的贫困患者，基本上由政府兜底保障。邵阳县对贫困患者一年内自付费用超过5000元的，给予了“二次报销”。

三、基层医疗卫生服务能力建设取得重要进展，贫困群众看病就医环境明显改善

推进医疗资源下沉。开展了三级综合医院对口帮扶深度贫困地区行动。建立了以县级医院为龙头、乡镇卫生院为主体的合作体系，创建了一批有技术能力、有群众口碑的“医联体、医共体”。全省建立了远程医疗协作网285个，覆盖1312家医疗卫生机构，已开展远程会诊4万多例，远程培训27.2万人次；开始向贫困地区输送定向委培医学本科生，有的县级医院和乡镇卫生院还选派骨干医生到乡村驻点帮扶。

保证帮扶资金投入。2018年，全省贫困患者住院123.25万人次，医疗费用总额52.72亿元，大病保险1.23亿元，扶贫特惠保0.96亿元，民政救助2.16亿元，医院减免0.46亿元，财政兜底6.49亿元，个人自付5.7亿元，保证了贫困人口个人住院费用自付比例控制在10%左右。省级财政实施新一轮县级医院服务能力提升工程，重点提升慢性病、感染性疾病的诊疗能力，加强技术配备和硬件建设，支持乡镇卫生院开展高血压、糖尿病等慢病专科建设；对11个深度贫困县的乡镇卫生院、村卫生室标准化建设进行补贴；从2018年开始，连续三年投入2.1亿元，重点为贫困地区基层医疗卫生机构配备DR、彩超、救护车等医疗设备。

加强药品和医疗费用管控。我省普遍执行药品销售零差价，基本破除了公立医疗机构以药养医的局面。2017年9月开始，全省启动药品价格省际联动工作，截至2018年12月，已为我省患者节省药费支出22.13亿元。同时，还严格控制了药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，农村贫困人口的目录外医疗费用比例基本能控制在10%以内。我省于2018年印发了《关于进一步调整完善药品采购配备使用政策的通知》，乡镇和村卫生室可突破相关规定，以县为单位按协议价采购50种常用药品。

四、还存在一些困难和问题值得关注

一是因病致贫返贫动态情况摸底不够精准，帮扶救助措施较为粗放。目前我省建档立卡贫困人口仍有82万多人，其中因病致贫返贫人口约为46万多人，重病大病患者还有7万多例。这些贫困患者数量庞大、比例较高，需及时摸底掌握病情，针对性采取措施。据调研了解，部分乡镇的数据采集不够精确，对贫困人口患有重病大病的变化情况掌握不够及时，信息更新有遗漏。有的乡镇“一户一策”健康扶贫计划还不完善，制定的个性化诊疗方案和服务内容不够详细，实际效果不够明显；有的贫困患者兼有身体残疾，或是重症精神病，属于贫中之贫，会诊帮扶还不够细致，特别在心理扶贫工作上还有欠缺。

二是家庭医生慢病签约服务管理有待加强，个别地方还存在慢病患者久拖不治的现象。目前乡镇签约服务对象数量庞大，相应的医疗团队服务力量有限。从调研情况看，各乡镇全科医生数量少，专职家庭医生缺乏。有的家庭医生需要服务4000多名签约对象，医疗服务没有跟上，还存在小病久拖成大病的现象。村医技术能力有限、服务质量不够高，部分贫困患者对签约服务不理解、不信任、不接受。村医没有参与养老保险，缺乏退休保障，影响了积极性。

三是基层首诊责任制落实不够到位，部分地方双向转诊不够顺畅。在调研中发现，造成基层首诊责任制落实不力的原因，主要在于首诊责任意识淡化和诊断治病信心不足两个方面。有的基层医生担心治不好病，不太愿意接诊病情稍重的患者，即使接诊了，不能及时拿出有效的首诊方案，有时简单转诊应付了事。同时，双向转诊机制未能激活。在省统计局抽样调查的21个县中，能救治80%以上大病的仅5个县，能有效救治50%及以下大病的县只占47.62%。这些救治能力弱的县级或乡镇医院缺少重病大病、重点慢性病、妇产新生儿等专科诊疗，主动向上转诊病人的数量比较大，从上级医院转诊回来的很少，造成了医疗资源浪费、增加了医疗成本。

四是医保报销比例不够规范，异地报销还不够便捷。我省各市州的医保报销比例还有差别，有的县市区之间各有不同。贫困患者在县域内住院治疗实际报销比例普遍达到85%，有的县市区自行提高报销标准，实际报销比例达到90%至95%，造成基层医保资金支付压力大，也助长了过度医疗的行为。从调研了解到，个别五保户一年内住院多达数十次。目前不同省、市，包括省域内的城乡居民医保信息系统尚未完全整合，贫困人口在外地就医看病不能享受到“一站式”结算服务，需要往返于两地报销医疗费用；参保费用逐年提标，一些贫困户觉得提费频率过快，在外务工时不愿及时购买医保。

五是医疗资源分布不够均衡，基层医疗机构诊疗服务能力较弱。从全省范围来看，各县之间的医疗服务能力还有差别，有的县之间差距较大；省市县之间的医疗人才资源分布不够平衡。少数县级人民医院具备了三级综合医院能力，桑植和江永两县还没有一所二甲综合医院；一些县的“医联体、医共体”建设还有待加强，成效不够明显；有的乡镇卫生院业务用房不足、医疗设备配备不齐全、医技业务能力未达标；有的村卫生室设备简陋、面积狭小，技术能力弱；有的还没有标准化村级卫生室。目前，全省仍有1153个行政村没有建设标准化村级卫生室，个别大湘西贫困县的村卫生室“空白村”数量超过50个以上。大部分县的全科医生缺口较大，据初步统计，我省全科医生的缺口近3000人；一本以上的医科大学毕业生，很少愿意到县级医院工作，基层医院技术骨干力量后继乏人。同时，乡镇卫生院享受不到市级、县级医院基本目录药品供应的同等保障，药品缺乏的情况还比较普遍，一些疗效好的大病救治药品还没有进入基本目录，贫困重病患者医疗费用负担仍然较重。在省统计局抽样调查的42个乡镇卫生院中，配置达到300种以上基本药物的仅占19.05%，200种及以下的还有40.48%。

五、几点建议

健康扶贫是习近平总书记“以人民为中心”重要思想的生动实践。近年来，在中共湖南省委的坚强领导下，我省各级党委、政府切实贯彻落实“两不愁、三保障”的要求，全力打赢脱贫攻坚战，包括健康扶贫在内的各项扶贫任务都取得了重大进展。下一步，健康扶贫工作还需进一步深化，成效还需进一步巩固。为此，提出以下建议：

一是提高深入推进健康扶贫工作的政治站位，不断强化政策落实责任意识。按照中共湖南省委、省人民政府的部署要求，各级党委、政府要进一步把思想和行动统一到习近平总书记对扶贫工作的重要讲话精神和中央决策部署上来，进一步压实责任担当，集中精力、攻坚克难，高质量完成健康扶贫任务目标；进一步强化省健康扶贫领导小组办公室的综合协调主体责任，准确把握工作要求，仔仔细细摸清底数，全力做好基础性、兜底性的健康帮扶工作，不断提升贫困群众看病就医的好评度；研究、完善操作层面的政策措施，明确时间表、路线图，加大考核力度，以最大的努力消除健康扶贫执行环节的各种堵点、痛点、盲点，确保政策落实更顺畅、更有效。 

二是增强动态管理和对症施策的精准度，着力改进联户帮扶救治工作。由各地卫健部门、扶贫办协调部署，做细贫困人口动态管理工作，及时掌握病情变化，切实做好因病致贫返贫户的精准识别工作；认真比对部门之间的数据差异，确保信息录入无差错、无遗漏，保障贫困患者及时、全面享受相关政策。建议各市州根据当地医院临床诊疗的长期经验，确定不同县市区的常见病种，支持县、乡级医院新建或建强相应专科门诊，特别是加强重点大病、慢性病、传染病、地方病种等诊疗能力建设，保障贫困人口在县域、乡域内就能看得了病、看得好病。同时，针对贫困患者病情，完善“一户一策”健康扶贫计划，把联户帮扶、科学诊断和精准用药结合起来，合理制定个性化诊疗方案，提高治疗的实际效果；针对兼有身体残疾或重症精神病的贫困患者，特别是其中的重病患者，多给予关心爱护，切实做好精准诊疗、精准转诊等工作，确保医疗救治能及时精准到人、精准到病。还应加强医疗领域道德规范培训，针对医疗服务的薄弱环节，强化医务人员的敬业和精细服务意识；狠抓医德医风建设，遏制过度医疗，严厉打击骗保套保，切实减少“流水线检查”、滥用抗生素和大输液等情况发生，确保门诊处方对症开药。

三是重点推进本土化基层医生的培养储备，努力充实家庭医生服务力量。注重以贫困地区本地生源为主，在全省各县，大力推进全科医生农村订单免费医学生的培养，分阶段有计划地将这些医生充实到乡镇卫生院，确保本县培养的全科医生，留在本县乡村；出台激励机制，鼓励本地籍贯的医科大学毕业生回到本县医院工作，充实配强技术骨干力量；积极尝试将部分有条件的县级二甲以上医院作为规培基地，增强县域人才培养能力，为乡镇卫生院、村卫生室培养更多人才。同时，强化家庭医生的敬业和精细服务意识，努力提升签约服务能力和职业道德修养，扎实做好贫困患者的基层首诊方案，实行分类健康干预；简化贫困人口慢性病鉴定流程，及时做好签约管理工作，防止小病大治、小病长治、慢病不治、可门诊要住院等现象发生；建立绩效工资补偿制度，优化全科医生服务贫困患者的绩效考核机制，压实签约服务责任。还要妥善解决普遍存在的基层医疗机构缺编问题，合理增加编制，畅通医院人员职称晋升通道，稳步提高工资待遇，让医生有盼头，安心基层、服务基层；积极支持乡村医生按规定参加基本养老保险，免除他们的后顾之忧。

四是加强贫困地区县级主要医院和乡镇中心卫生院建设，整体提升基层诊疗服务能力。按照“小病不出乡，大病不出县”的要求，建议由省卫健部门、省财政部门做好统筹，整体规划全省贫困地区县人民医院、县中医院、县妇幼保健院和相关乡镇中心卫生院的建设发展；鼓励县级医院以建设实力较强的二甲医院为主要目标，支持部分基础较好的县人民医院建设三级综合医院，争取在2019年底实现所有县市区二甲公立医院全覆盖。同时，根据实际需要，积极支持每个县统筹财政资金，更新升级设备仪器，建好建强乡镇中心卫生院，大力推进标准化村级卫生室建设，保证贫困群众在家附近有地方看病、有医生看病；统筹协调医疗资源，加强三级综合医院对口帮扶力度，发挥县人民医院龙头带动作用，建设紧密型“医联体、医共体”。并通过医保政策的合理引导，全面落实基层医院首诊责任制、全科医生驻村帮扶责任制，减少推责、推诊行为，畅通双向转诊渠道，切实推进优质医疗资源下沉，保障分级诊疗制度执行到位；根据基层医疗机构药品使用情况，完善基本药物供应保障体系，确保基本目录药品足额进基层医院药房。还要大力推进 “互联网+医疗健康” 工程，解决好远程医疗的规范及收费问题，让贫困人口不出远门就能享受到专家教授的诊疗服务。

五是注重解决工作推进中的一些困难问题，切实形成健康扶贫长效机制。优化医保报销流程和标准，长久保障贫困人口享有更为优质的基本医疗服务。建议合理设置医保报销比例，建立健全医保基金按病种精准支付制度；适当提高大病救助标准，有步骤扩大重病兜底范围；将43种特殊病种之外的一些常见慢性病门诊费用纳入基本医保报销范畴；支持深度贫困地区把一些行之有效的传统民族疗法纳入到医保报销体系，减少住院治疗费用；畅通贫困人口异地医保报销渠道，实现异地信息的互联互通，提升便捷性；合理规划医保基金的使用范畴，鼓励民营医院参与健康扶贫，确保民营医院享有同级别公立医院同等政策。同时，积极建立重病大病、重点慢性病、传染病、遗传病防控机制，加大科研力度，鼓励通过婚检、基因检测等方式，阻断家族遗传病的代际传递，减少缺陷患儿出生比率。加强疾病预防知识的普及和教育，加大医保报销政策和健康管理的宣传力度；培养健康的生活方式，开展人民体育运动，增强人民群众身体素质，减少各类疾病的发生。

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